Toelatingscriteria voor een pgb in de Zorgverzekeringswet

De zorgverzekeraar stelt voorwaarden waaraan u moet voldoen voor het ontvangen van een pgb. Deze voorwaarden zijn opgenomen in het ‘Reglement pgb-vv’ van uw zorgverzekeraar:

  • U bent in het bezit van een indicatie voor verpleging en/of verzorging die niet ouder is dan drie maanden
  • U bent naar het oordeel van de zorgverzekeraar in staat om op eigen kracht of met behulp van uw vertegenwoordiger toereikende zorg te regelen van goede kwaliteit
  • U bent naar het oordeel van de zorgverzekeraar in staat om op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger de taken en verplichtingen die aan het Zvw-pgb verbonden zijn op verantwoorde wijze uit te voeren
  • U bent naar het oordeel van de zorgverzekeraar in staat om op eigen kracht of met hulp van uw vertegenwoordiger uw zorgverleners aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen
  • U kunt naar het oordeel van de zorgverzekeraar op eigen kracht of met behulp van uw vertegenwoordiger motiveren dat u de zorg via een pgb geleverd wilt en kan krijgen. Dat moet blijken uit uw aanvraag en het daarbij behorende budgetplan.

Om voor een pgb in aanmerking te komen moet u aan al deze voorwaarden voldoen.

Cliëntondersteuning

Ook wanneer mensen zorg aanvragen vanuit de zorgverzekeringswet kunnen ze een beroep doen op cliëntondersteuning, zoals bedoeld in de Wmo. Meer informatie hierover leest u op de pagina Onafhankelijke ondersteuning.
In de zorgverzekeringswet is cliëntondersteuning geregeld in artikel 13a lid 7. De zorgverzekeraar wijst de verzekerde bij de aanvraag op het recht op cliëntondersteuning, bedoeld in artikel 2.24, eerste lid, onder a, van de Wmo 2015.

Indicatie aanvragen

  • Voor een indicatie voor verpleging en verzorging kunt u terecht bij een wijkverpleegkundige, niveau 5. Bij een aanvraag voor Intensieve Kindzorg (IKZ) moet een indicatie worden gesteld door een kinder(thuis)verpleegkundige.
  • Kunt u niet zelf een geschikte wijkverpleegkundige vinden, vraag er dan naar bij uw zorgverzekeraar. Deze zal u in de meeste gevallen doorverwijzen naar een door hen gecontracteerde zorgaanbieder bij u in de buurt.

Let op

Deze indicatiestelling is niet altijd kosteloos. Het hangt af van de soort verzekering die u hebt, en of u gebruik maakt van een al dan niet gecontracteerde thuiszorgorganisatie. Op de website van uw zorgverzekeraar vindt u een lijst gecontracteerde organisaties. Is iets niet duidelijk voor u, neem vooraf contact op met uw zorgverzekeraar.

Aanvraagformulier

1. Het verpleegkundig deel

Dit deel vult de wijkverpleegkundige samen met u en/of uw (wettelijke) vertegenwoordiger in. Beschreven wordt wat uw ziektebeeld is, welke beperkingen u als gevolg hiervan hebt, wat uw zorgvraag is, waarom u deze zorg nodig hebt. Ook wordt vastgesteld welke hulp u al krijgt, via vrijwillige informele of mantelzorg, gemeente. Uiteindelijk wordt uw zorgbehoefte vastgesteld. Zowel de wijkverpleegkundige als uzelf ondertekenen het verpleegkundig deel.

2. Het verzekerden deel

Dit deel wordt door uzelf en/of uw (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld en ondertekend. U beschrijft:

  • waarom u een pgb wilt; laat zien dat u om kunt gaan met de verantwoordelijkheden die bij het hebben van een pgb horen en vertel waarom andere opties niet de zorg leveren die u nodig hebt; beschrijf dit zo uitgebreid mogelijk; zie ook de vier voorwaarden genoemd bij het verpleegkundig deel
  • welke zorgaanbieders of zorgverleners u wilt gaan inhuren, ook of u daarvoor familie inschakelt
  • hoeveel uur/minuten deze zorgaanbieders of zorgverleners per week zorg aan u geven

Reglement

De toegangscriteria zijn bij elke zorgverzekeraar hetzelfde: alle zorgverzekeraars hanteren het Pgb-reglement Zvw-pgb