De redenen waarom u een pgb kan worden toegekend, zijn bij elke zorgverzekeraar hetzelfde. Deze zijn opgenomen in het pgb-reglement. Een artikel dat door alle zorgverzekeraars wordt toegepast.

Voorwaarden

In 2015 bleek dat zorgverzekeraars de toegangscriteria op een verschillende manier toepasten. In het reglement staat dat u aan slechts 1 van de 4 voorwaarden hoeft te voldoen om in aanmerking te kunnen komen voor een pgb. Er waren zorgverzekeraars die alleen een pgb toekenden als er aan alle 4 de voorwaarden was voldaan. Dit laatste is niet juist. Artikel 3 in het pgb-reglement is daar duidelijk over.

Pgb-reglement artikel 3, Toegang tot het pgb verpleging en verzorging

Om voor een pgb vv in aanmerking te komen moet u voldoen aan de navolgende voorwaarden:

1. U bent in het bezit van een door een BIG-geregistreerde HBO-verpleegkundige (niveau 5) gestelde indicatie voor verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden én behoort u tot een van de doelgroepen zoals beschreven in artikel 2. Voor IKZ moet deze indicatie gesteld worden door een HBO-kinderverpleegkundige.

2. U bent in het bezit van een indicatie van de medisch specialist, als u jonger bent dan 18 jaar en aangewezen bent op medisch specialistische verpleging in de thuissituatie (MSVT)

3. U moet er bewust voor kiezen om voor de invulling van uw zorgvraag geen of slechts gedeeltelijk gebruik te maken van zorgaanbieder(s) die door ons zijn gecontracteerd. Dit noemen wij Zorg In Natura (ZIN). Indien u een combinatie wenst van Zorg In Natura met een pgb vv, dan mag de indicatie maar door één zorgaanbieder worden gesteld.

4. Uw zorgvraag moet aansluiten bij één of meer van de volgende voorwaarden. Uit de indicatie moet blijken dat:

  • u vaak zorg nodig hebt op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op meerdere locaties
  • u zorg nodig hebt die vooraf slecht is in te plannen. Dit omdat deze nodig is op telkens verschillende tijden en/of op korte momenten op de dag en/of op afroep
  • u zorg nodig hebt die 24-uur per dag direct beschikbaar moet zijn in de nabijheid of op afroep
  • er een noodzaak is voor vaste zorgaanbieders door de specifieke zorgverlening die u nodig hebt, of in verband met gebruik van specifieke (eigen) hulpmiddelen.