De Zvw is voor kinderen en volwassenen die langer dan een jaar verpleging of verzorging nodig hebben. Ook voor palliatieve terminale zorg1 kun je een pgb via de Zvw aanvragen.

Wie de rest van zijn leven zorg nodig heeft op allerlei gebieden, valt onder de Wet langdurige zorg (Wlz). In dat geval kun je een pgb aanvragen bij het zorgkantoor.

Voor welke hulp vraag je een pgb via de Zvw aan?

  • verpleging
  • persoonlijke verzorging (als je ook verpleging nodig hebt): als je géén verpleging nodig hebt, vraag je een pgb voor persoonlijke verzorging aan bij de gemeente
  • medisch specialistische zorg, zoals zuurstof toedienen of medicijnen via een infuus
  • logeeropvang voor kinderen die medische zorg nodig hebben
  • palliatieve terminale zorg

Lees wat de verschillende soorten zorg precies inhouden.

Wanneer krijg je een pgb via je zorgverzekeraar?

Je krijgt alleen een pgb via je zorgverzekeraar als je een specifieke zorgvraag hebt. Dat is zorg die een thuiszorginstelling niet kan bieden. Bijvoorbeeld omdat:

  • je zorg nodig hebt op verschillende plaatsen, zoals thuis, op school en op het werk;
  • je zorg nodig hebt op tijden waarop thuiszorginstellingen geen zorg bieden;
  • je zorg nodig hebt op wisselende tijden;
  • de zorg moeilijk is in te plannen is (zorg op afroep);
  • je de zorg 24 uur per dag moet kunnen oproepen;
  • alleen zorgverleners die bekend zijn met jouw situatie, de zorg kunnen leveren.

Verder kijkt de zorgverzekeraar of je, eventueel met hulp van anderen:

  • de administratie kunt bijhouden en je pgb kunt beheren;
  • goede zorg kunt regelen;
  • je zorgverleners kunt aansturen.

Kun je hulp aanvragen voor iemand anders?

Als wettelijk vertegenwoordiger kun je hulp aanvragen voor iemand anders. Ouders zijn de wettelijk vertegenwoordiger van kinderen onder de 18 jaar. Maar je kunt ook wettelijk vertegenwoordiger zijn van je ouders of van een cliënt. Ben je geen wettelijk vertegenwoordiger? Dan kun je alleen iemand helpen bij zijn aanvraag.

Lees meer over Vertegenwoordigers en pgb

Hoe vraag je een pgb aan bij de zorgverzekeraar?

Een pgb aanvragen bij de zorgverzekeraar bestaat uit 5 stappen:

1. Je vraagt een indicatie voor verpleging of verzorging aan bij de wijkverpleegkundige.

Een indicatie2 voor je kind vraag je aan bij een kinderverpleegkundige. Vraag bij de zorgverzekeraar welke wijkverpleegkundige of kinderverpleegkundige de indicatie kan doen.

2. Je maakt een budgetplan.

Daarin beschrijf je zo precies mogelijk welke zorg je wilt inkopen en hoeveel die zorg kost.

Het is ook slim om een persoonlijk plan te schrijven, waarin staat wat je wel en niet kunt, en waar je hulp bij nodig hebt. Een persoonlijk plan is niet verplicht. Verder is een zorgmomentenoverzicht handig: daarin staat op welke momenten van de dag je zorg nodig hebt en hoeveel tijd die zorg kost.

3. Een wijkverpleegkundige komt langs voor de indicatie

Ze bespreekt met jou:

  • welke ziekte of beperkingen je hebt;
  • welke zorg je nodig hebt en waarom;
  • welke hulp je al krijgt van familie (mantelzorg) of vrijwilligers.

De wijkverpleegkundige vult het verpleegkundig deel van het aanvraagformulier in, samen met jou of je wettelijk vertegenwoordiger. De indicatie is 3 maanden geldig.

De rest van het aanvraagformulier vul je zelf in: dat is het verzekerdendeel. Daarin staat:

  • waarom je de zorg wilt inkopen via een pgb;
  • welke zorgverleners je wilt inhuren en of je ook familie inschakelt;
  • hoeveel uur per week je zorg nodig hebt;
  • of je zelf een pgb kunt beheren en de administratie kunt doen.

Je stuurt het aanvraagformulier binnen 3 maanden naar je zorgverzekeraar.

4. De zorgverzekeraar bekijkt je aanvraag

Vaak zal een medewerker je bellen om de aanvraag en je keuze voor een pgb te bespreken. Dit heet een bewust-keuzegesprek.

5. De zorgverzekeraar neemt een besluit over jouw aanvraag

In de Zvw heet dat een ‘toekenningsverklaring’. Ben je het niet eens met het besluit of met de indicatie van de wijkverpleegkundige? Dan kun je je zorgverzekeraar vragen om nog een keer naar het besluit te kijken.

Hulp nodig?

Kom je er niet uit? Dan heb je recht op hulp van een onafhankelijke cliëntondersteuner. Die kan je helpen bij je aanvraag.

Hoe betaalt de zorgverzekeraar het pgb uit?

  1. Je dient de factuur van je zorgverlener bij je zorgverzekeraar in. Kijk op de website van je zorgverzekeraar hoe dat moet.
  2. De zorgverzekeraar controleert de factuur en stort het bedrag op je bankrekening.
  3. Daarna betaal je zelf je zorgverlener uit.

Je kunt de administratie ook uitbesteden aan de Sociale Verzekeringsbank (SVB).

Wat betaal je voor zorg via de Zvw?

Zorg via de Zvw valt binnen het basispakket van de zorgverzekering. Voor deze zorg geldt een eigen risico. Dat betekent dat je de eerste € 385,- aan zorgkosten zelf betaalt. Daarboven betaalt de zorgverzekeraar de kosten.

Wat mag je je zorgverleners betalen?

De zorgverzekeraar bepaalt wat je aan je zorgverleners mag betalen. De maximum uurtarieven verschillen per zorgverzekeraar. Daarbij is er verschil tussen het uurtarief voor informele zorgverleners en het uurtarief voor formele zorgverleners.

Lees alles over de tarieven bij een pgb van de zorgverzekeraar

Zijn er verschillen tussen zorgverzekeraars?

Per Saldo maakt ieder jaar een pgb-zorgvergelijker. Daarin staat hoe de verschillende zorgverzekeraars omgaan met het pgb. Ook vind je daarin bijvoorbeeld de maximum uurtarieven.

Meer weten? Volg de cursus!

Per Saldo biedt regelmatig de cursus ‘Alles wat je wilt weten over een pgb via je zorgverzekeraar’ aan. Er is een aparte cursus voor professionals.

  1. Palliatieve terminale zorg is zorg in de laatste levensfase: iemand kan niet meer genezen en de arts denkt dat iemand binnen 3 maanden zal overlijden. ↩︎
  2. Een indicatie is een besluit waarin staat welke zorg je nodig hebt. Je krijgt alleen zorg als je een indicatie hebt. ↩︎