Persoonlijke verzorging

Verpleging valt onder de Zorgverzekeringswet, maar dit geldt niet altijd voor persoonlijke verzorging. Gaat het om geneeskundige zorg, of is hier een groot risico op? Dan kunt u persoonlijke verzorging aanvragen bij uw zorgverzekeraar. Is dit niet het geval, dan kunt u voor persoonlijke verzorging terecht bij uw gemeente.

Meer informatie:
Slim Lijstje: Pgb in de Wmo, hoe werkt dat?

Pgb is een wettelijk recht

Het recht op een pgb is verankerd in de Zorgverzekeringswet. Dat betekent dat u voor een pgb kunt kiezen als u verpleging of persoonlijke verzorging heeft. Een voorwaarde is dat de zorg langer nodig is dan tenminste één jaar. Een uitzondering hierop is palliatief terminale zorg. Hierbij is de levensverwachting minder dan drie maanden.

Uw zorgverzekeraar is verplicht om u een pgb te verstrekken als u dat wenst, mits u in staat bent een pgb te beheren. Dit is te lezen in artikel 13a lid 1 en 2 van de Zorgverzekeringswet.

De aanvraag van een pgb

De aanvraag van een persoonsgebonden budget bij de zorgverzekeraar kent een aantal stappen. Deze stappen staan vastgelegd in het pgb-reglement van uw zorgverzekeraar. We geven een korte toelichting bij elke stap.

De indicatiestelling

Voor de aanvraag van een pgb bij de zorgverzekeraar is een indicatie voor verpleging en/of persoonlijke verzorging nodig. In de indicatie staat welke zorg u nodig heeft, waarom u de zorg nodig heeft, en het aantal uren dat u de zorg nodig heeft. Deze indicatie mag niet ouder zijn dan drie maanden, en moet voor volwassenen zijn gesteld door een hbo-verpleegkundige met BIG-registratie.

Voor kinderen onder de 18 jaar moet de indicatie zijn gesteld door een hbo-verpleegkundige met BIG-registratie of een verpleegkundig specialist met opleiding tot kinderverpleegkundige, die werkzaam is bij een zorgverlener die is aangesloten bij de Brancheorganisatie Intensieve Kindzorg (BIKZ).

U kunt contact opnemen met uw zorgverzekeraar om doorverwezen te worden naar een indicatiesteller die aan deze eisen voldoet. Bent u het niet eens met de indicatiestelling? U kunt een second opinion aanvragen. Neem ook dan contact op met uw zorgverzekeraar.

De aanvraag

Voor het aanvragen van een pgb vult u de aanvraagformulieren in die u van uw zorgverzekeraar krijgt. U kunt ze ook downloaden op de website van uw zorgverzekeraar. In dit formulier vult u in welke zorgverleners u wilt betalen uit het pgb. Dit mogen ook partners, ouders of andere familieleden zijn.

U levert de formulieren samen met de indicatiestelling in bij de zorgverzekeraar. Soms wil de zorgverzekeraar een bewust keuze gesprek met u voeren over het pgb. U kunt uw aanvraag dan toelichten. De zorgverzekeraar kan met u de voorwaarden voor een pgb bespreken. Als blijkt dat u voldoet aan deze voorwaarden krijgt u toestemming voor een Zvw-pgb. De voorwaarden kunt u vinden in het pgb-reglement van uw zorgverzekeraar.

De toekenningsverklaring

Als u een pgb krijgt van de zorgverzekeraar ontvangt u een toekenningsverklaring. Hierin staat waar u een pgb voor krijgt, de hoogte van het pgb en de periode waarin u een pgb ontvangt. Heeft u langer zorg nodig? Dan kunt u uiterlijk drie maanden voor deze toekenningsverklaring afloopt opnieuw een pgb aanvragen.

Als de zorgverzekeraar besluit dat u niet in aanmerking komt voor een pgb, ontvangt u een afwijzing. Onderaan de afwijzing of toekenningsverklaring staat dat u een heroverweging kunt aanvragen als u het niet eens bent met de inhoud.

Meer informatie:
Slim Lijstje: Bezwaar en klacht

Goed om te weten

  • Zorgverzekeraars hebben beleidsvrijheid. Dat betekent dat zorgverzekeraars naast de Zorgverzekeringswet ruimte hebben om eigen beleid te maken. Daarom kunnen bijvoorbeeld pgb-tarieven per zorgverzekeraar verschillen. Per Saldo maakt ieder jaar een pgb-zorgvergelijker waarin de verschillen tussen de zorgverzekeraars op pgb-beleid worden aangegeven. Zo kunt u ieder jaar kiezen voor een zorgverzekeraar die bij uw wensen past.
  • Als u het lastig vindt om de aanvraag van een pgb zelf te doen kunt u een beroep doen op een ‘onafhankelijke cliëntondersteuner’. De zorgverzekeraar is verplicht deze beschikbaar te stellen als u hierom vraagt. De cliëntondersteuner kan u helpen bij de aanvraag, of bijvoorbeeld ondersteunen bij contact met de zorgverzekeraar.
  • Per Saldo adviseert u om zoveel mogelijk zwart op wit te communiceren met de zorgverzekeraar over de aanvraag. Op die manier kunt u gemaakte afspraken teruglezen en weet u precies wanneer u contact heeft gehad met de zorgverzekeraar over uw aanvraag.
  • Met een pgb mag u de kosten van uw zorg declareren bij uw zorgverzekeraar. U kunt er ook voor kiezen het pgb te laten uitbetalen aan uw zorgverleners door de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Op www.svb.nl vindt u de zorgovereenkomsten die u kunt afsluiten met uw zorgverleners als u een pgb toegekend heeft gekregen van uw zorgverzekeraar.
  • Voor zorg uit de Zorgverzekeringswet betaalt u geen eigen bijdrage. Wel kunnen openstaande bedragen aan verplicht of vrijwillig eigen risico verrekend worden met het pgb.

Contact

Heeft u vragen over de aanvraag van een pgb bij uw zorgverzekeraar, of wilt u dat een pgb-consulent uw aanvraag, de toekenning of afwijzing van de zorgverzekeraar bekijkt voor het geven van tips en advies? Neem dan contact op met Per Saldo.