We krijgen veel klachten en signalen over de indicatiestelling in de Zorgverzekeringswet (Zvw). We helpen mensen dan met het indienen van een klacht bij de zorgverzekeraar. Soms wordt de indicatie naar aanleiding van de klacht bijgesteld. Als dat niet lukt, kunnen we ondersteunen bij het indienen van een klacht bij de SKGZ, Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen.
En we zien een duidelijke uitkomst: het oordeel van de onafhankelijke wijkverpleegkundige bij de indicatie voor een Zvw-pgb is het belangrijkst. De zorgverzekeraar mag niet eenzijdig het aantal minuten van een zorghandeling verlagen. Ook mag een zorgverzekeraar geen indicatie voor zorg weigeren, omdat dit onbetaald door familie kan worden gedaan. Het is aan de wijkverpleegkundige om dit te beoordelen. De zorgverzekeraar moet dit oordeel overnemen. Willen ze ervan afwijken? Dan moet de zorgverzekeraar met de wijkverpleegkundige overleggen. En hij moet schriftelijk vastleggen hoe dit moet gebeuren. De wijkverpleegkundige kan hierop dan weer reageren.
In het artikel ‘Pgb-houders krijgen opeens minder uren’ in Trouw van 14 januari 2022 staat beschreven op welke manier de verzekeraar met de wijkverpleegkundige moet overleggen. Je vindt dit artikel in ons thema Aanvraag van een pgb.
Nog een voorbeeld
De wijkverpleegkundige indiceert 10 uur en 30 minuten persoonlijke verzorging en 14 uur verpleging per week. De zorgverzekeraar vindt dit te ruim en geeft een indicatie af voor 8 uur en 10 minuten persoonlijke verzorging en 7 uur verpleging. De zorgverzekeraar zegt dit in overleg met de wijkverpleegkundige te hebben gedaan. In het gesprek is helemaal niet gesproken over het aantal uren en minuten. Ze blijft van mening dat de door haar geïndiceerde uren nodig zijn vanwege de gezondheidsrisico’s en heeft dit ook onderbouwd.
Na heroverweging blijft de zorgverzekeraar vasthouden aan het mindere aantal uren. Ook een klacht bij de ombudsman van de SKGZ verandert niets. Onze advocaat legt de klacht tegen de beslissing van de zorgverzekeraar neer bij de geschillencommissie van de SKGZ.
De commissie oordeelt dat de zorgverzekeraar de uren niet mag verlagen op basis van een eigen notitie dat de wijkverpleegkundige akkoord is gegaan met de verlaging. De gemaakte afspraken hadden schriftelijk bevestigd moeten worden. Daarom blijft de indicatie van de wijkverpleegkundige gelden.
Lees het volledige bindend advies
Wat vinden wij?
We willen maatwerk voor iedereen. Ondersteuning die aansluit bij de zorgvraag. Net als in de andere zorgwetten moet eerst de zorgbehoefte worden vastgesteld, los van degenen die het gaan uitvoeren. Vervolgens moet informele zorg door naasten mogelijk zijn.
De duur waarvoor de indicatie wordt afgegeven moet maatwerk zijn. De zorgbehoefte verandert bij een levenslange beperking meestal nauwelijks. Korte indicaties zorgen voor veel onnodige stress, tijd en ook uitvoeringskosten. En het zorgt vooral ook voor veel (onnodige) administratieve lasten. We willen dan ook dat zorgverzekeraars indicaties voor een langere periode afgeven en tussentijdse evaluaties doen. Dit strookt beter met de gedachte van de wet. In de huidige praktijk lijken korte indicaties de regel te zijn.
Wat kunnen we samen doen?
Controleert jouw zorgverzekeraar jouw indicatie vaak? Schakelen ze een andere partij in om de indicatie te controleren? Verminderen ze het aantal geïndiceerde uren? Geven ze je een indicatie voor 1 of 2 jaar, terwijl je een chronische beperking hebt? Kortom, ervaar je ook problemen met de indicatiestelling? Meld het dan bij ons. Jouw signalen maken het verschil. We maken alle meldingen anoniem en geven ze aan het ministerie van VWS en Zorgverzekeraars Nederland. Het is nu tijd om samen de knelpunten op te lossen.
Laat het ons weten
Loopt je indicatie binnenkort af?
Het is belangrijk dat je goed uitlegt welke zorg en ondersteuning nodig is. Wil je weten hoe je dat doet? En hoe je dat helder en duidelijk opschrijft? Volg dan onze cursus Goed voorbereid naar je (her)indicatie. Onze trainers helpen je om je voor te bereiden op het indicatie door de wijkverpleegkundige.
Is jouw indicatie verminderd?
En heeft jouw zorgverzekeraar dit niet goed overlegd en vastgelegd? Dan kun je de uitspraken van de SKGZ gebruiken om de eerste indicatie van de wijkverpleegkundige te laten gelden. We hebben 3 uitspraken die je kunt gebruiken:
Heb je een vraag over jouw situatie? Neem dan contact op met onze advieslijn.
Heb je hulp nodig bij het indienen van een klacht? Als pluslid van onze vereniging kun je deze juridische hulp krijgen.