Een pgb aanvragen bij de zorgverzekeraar

Wil je een persoonsgebonden budget (pgb) aanvragen voor hulp via de Zorgverzekeringswet (Zvw)? Dan dien je een aanvraag in bij je zorgverzekeraar.

Het Zvw-pgb is voor kinderen en volwassenen die langer dan een jaar verpleging of verzorging nodig hebben. Ook voor kun je een pgb via de Zvw aanvragen.

Wie de rest van zijn leven zorg nodig heeft op allerlei gebieden, valt onder de Wet langdurige zorg (Wlz). In dat geval kun je een pgb aanvragen bij het zorgkantoor.

Voor welke hulp vraag je een pgb via de Zvw aan?

  • Verpleging
  • Persoonlijke verzorging die nodig is vanwege medische zorg of met een hoog risico op medische zorg.
    (Is een geen sprake van medische zorg, dan kan persoonlijke verzorging worden aangevraagd bij je gemeente.)
  • Medisch specialistische zorg, zoals zuurstof toedienen of medicijnen via een infuus
  • Palliatieve terminale zorg

Lees wat verpleging en verzorging precies inhouden.

Wanneer krijg je een pgb via je zorgverzekeraar?

De voorwaarden om in aanmerking te komen voor een Zvw-pgb heeft jouw zorgverzekeraar opgenomen in het pgb-reglement. Dit zijn de vijf punten waarop ze dat beoordelen:

  • Je indicatie mag niet ouder zijn dan 3 maanden.
  • Heb je een kortdurende zorgvraag, minder dan 1 jaar, dan kom je niet in aanmerking voor een pgb in de Zvw.
  • Je moet in staat zijn om zelf – of met hulp van een ander – de administratie bij te houden en je pgb te beheren.
  • Je moet in staat zijn zelf – of met hulp van een ander – goede zorg te regelen.
  • Je moet in staat zijn om zelf – of met hulp van een ander – je zorgverleners aan te sturen.
  • En ten slotte moet je kunnen vertellen waarom je de keuze voor een pgb hebt gemaakt.

Lees ook ‘ben ik pgb-vaardig?’.

Kun je hulp aanvragen voor iemand anders?

Als wettelijk vertegenwoordiger kun je hulp aanvragen voor iemand anders. Ouders zijn de wettelijk vertegenwoordiger van kinderen onder de 18 jaar. Maar je kunt ook wettelijk vertegenwoordiger zijn van je ouders of van een cliënt. Ben je geen wettelijk vertegenwoordiger? Dan kun je alleen iemand helpen bij zijn aanvraag.

Lees meer over Vertegenwoordigers en pgb

Hoe vraag je een pgb aan bij de zorgverzekeraar?

Een pgb aanvragen bij de zorgverzekeraar bestaat uit 5 stappen:

1. Je vraagt een indicatie voor verpleging of verzorging aan bij de wijkverpleegkundige.

Een voor je kind vraag je aan bij een kinderverpleegkundige. Vraag bij de zorgverzekeraar welke wijkverpleegkundige of kinderverpleegkundige de indicatie kan doen.

2. Je maakt een budgetplan.

In een budgetplan beschrijf je zo precies mogelijk welke zorg je wilt inkopen en hoeveel die zorg kost.

Het is ook slim om een persoonlijk plan te schrijven, waarin staat wat je wel en niet kunt, en waar je hulp bij nodig hebt. Een persoonlijk plan is niet verplicht. Verder is een zorgmomentenoverzicht handig: daarin staat op welke momenten van de dag je zorg nodig hebt en hoeveel tijd die zorg kost.

3. Een wijkverpleegkundige komt langs voor de indicatie

Ze bespreekt met jou:

  • welke ziekte of beperkingen je hebt;
  • welke zorg je nodig hebt en waarom;
  • welke hulp je al krijgt van familie (mantelzorg) of vrijwilligers.

De wijkverpleegkundige vult het verpleegkundig deel van het aanvraagformulier in, samen met jou of je wettelijk vertegenwoordiger. De indicatie is 3 maanden geldig.

De rest van het aanvraagformulier vul je zelf in: dat is het verzekerdendeel. Daarin staat:

  • waarom je de zorg wilt inkopen via een pgb;
  • welke zorgverleners je wilt inhuren en of je ook familie inschakelt;
  • hoeveel uur per week je zorg nodig hebt;
  • of je zelf een pgb kunt beheren en de administratie kunt doen.

Je stuurt het aanvraagformulier binnen 3 maanden naar je zorgverzekeraar.

4. De zorgverzekeraar bekijkt je aanvraag

Vaak zal een medewerker je bellen om de aanvraag en je keuze voor een pgb te bespreken. Dit heet een bewust-keuzegesprek.

5. De zorgverzekeraar neemt een besluit over jouw aanvraag

In de Zvw heet dat een ‘toekenningsverklaring’. Ben je het niet eens met het besluit of met de indicatie van de wijkverpleegkundige? Dan kun je je zorgverzekeraar vragen om nog een keer naar het besluit te kijken.

Hulp nodig?

Kom je er niet uit? Dan heb je recht op hulp van een onafhankelijke cliëntondersteuner. Die kan je helpen bij je aanvraag.

Hoe betaalt de zorgverzekeraar het pgb uit?

  1. Je dient de factuur van je zorgverlener bij je zorgverzekeraar in. Kijk op de website van je zorgverzekeraar hoe dat moet.
  2. De zorgverzekeraar controleert de factuur en stort het bedrag op je bankrekening.
  3. Daarna betaal je zelf je zorgverlener uit.

Je kunt de administratie ook uitbesteden aan de Sociale Verzekeringsbank (SVB).

Wat betaal je voor zorg via de Zvw?

Zorg via de Zvw valt binnen het basispakket van de zorgverzekering. Voor deze zorg kan een eigen risico gelden. Dat betekent dat je de eerste € 385,- aan zorgkosten zelf betaalt. Daarboven betaalt de zorgverzekeraar de kosten. Voor een pgb vanuit de Zvw betaal je geen eigen risico.

Wat mag je je zorgverleners betalen?

De zorgverzekeraar bepaalt wat je aan je zorgverleners mag betalen. De maximum uurtarieven verschillen per zorgverzekeraar. Daarbij is er verschil tussen het uurtarief voor informele zorgverleners en het uurtarief voor formele zorgverleners.

Lees alles over de tarieven bij een pgb van de zorgverzekeraar

Zijn er verschillen tussen zorgverzekeraars?

Ieder jaar maken we een pgb-zorgvergelijker. Daarin staat hoe de verschillende zorgverzekeraars omgaan met het pgb. Ook vind je daarin bijvoorbeeld de maximum uurtarieven.

Word lid van Per Saldo

Voor algemene vragen over het pgb kun je ons altijd bellen, ook als je niet lid bent. Ben je lid van onze vereniging? Dan kun je bij ons terecht voor advies en ondersteuning bij je pgb. We bekijken jouw situatie en helpen je verder.